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柔道整復療養費にかかる医療助成費の受領委任に関する申し出(マル障/マル親乳子)

1 柔道整復療養費の受領委任の申出(様式・送付先)

(1) マル障及びマル親乳子の受領委任の申出書等については、下記様式により提出してください。

(注1)「マル障制度」及び「親・乳・子制度」の両方の受領委任の取扱いを申し出るときは、上記1と2の申出書の提出が必要です。

(注2)マル親、マル乳及びマル子の医療費助成事業の実施主体は区市町村ですが、契約事務(承認)については、東京都が区市町村からの委任を受けているため、東京都に申出手続を行っていただきます。

申出書・委任状
    提出書類 記入例
受領委任の取扱いを受けようとするとき(柔整) マル障(柔整) 1 マル障の受領委任の取扱いに係る申出書(Word:51KB) (PDF形式)(PDF:176KB) (記入例)
・登録記号番号は必ず記入してください(PDF:332KB)
親・乳・子(柔整) 2 親乳子の受領委任の取扱いに係る申出書(Word:41KB) (PDF形式)(PDF:148KB) (記入例)
・登録記号番号は必ず記入してください(PDF:263KB)
医療助成費の受領事務を代理人に委任するとき(柔整) マル障(柔整) 3 委任状(別記第4号様式)(Word:32KB) (PDF形式)(PDF:122KB) (記入例)(PDF:191KB)
親・乳・子(柔整) (なし)
変更届・廃止届
    提出書類 記入例
申出事項が変更になったとき(柔整) マル障
(柔整)
4 マル障の受領委任の取扱いに係る変更届(Word:52KB) (PDF形式)(PDF:206KB) (記入例)・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:356KB)
マル親・乳・子
(柔整)
5 親乳子の受領委任の取扱いに係る変更届(Word:41KB) (PDF形式)(PDF:139KB) (記入例)・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:230KB)
受領委任の取扱いを廃止するとき(柔整) マル障
(柔整)
6 マル障の受領委任の取扱いに係る廃止届(Word:39KB) (PDF形式)(PDF:141KB) (記入例)・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:258KB)
マル親・乳・子
(柔整)
7 親乳子受領委任の取扱いに係る廃止届(Word:40KB) (PDF形式)(PDF:136KB) (記入例)・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:227KB)

(注)施術所の移転等により登録記号番号が新しく付番されるときは、既存の申出の廃止と新登録記号番号による新規の申出が必要です。

(2) 申出書送付先
   〒163-8001 新宿区西新宿2-8-1
    東京都福祉保健局保健政策部医療助成課
     助成担当(マル障) 電話:03-5320-4571
     医療助成担当(親乳子) 電話:03-5320-4282  

2 柔整の申出書提出時の注意点

(1) 都への受領委任の申出書には登録記号番号・登録年月日の記入が必要です。
 医療助成費の受領委任の申出書を提出する際には、関東信越厚生局に付番された『登録記号番号』・『登録年月日』を必ず記入してください。

(2) 都への申出日と受領委任の取扱開始日
・原則、関東信越厚生局の登録年月日を、都の取扱開始日とします。
・ただし、都への申し出が、登録年月日から起算して6か月を超えた場合は、当該申出日の属する月の初日(1日)が、都の取扱開始日となります。
・申出日は、都において申出書を収受した日(到着した日)となります。

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お問い合わせ

このページの担当は 保健政策部 医療助成課 助成担当(03-5320-4571) です。

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