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柔道整復療養費にかかる医療助成費の受領委任に関する申し出(マル障/マル親乳子)

【マル障/マル親乳子】柔道整復療養費にかかる受領委任の取扱いについて

1 柔道整復療養費の受領委任の申出(様式・送付先)

(1) マル障及びマル親乳子の受領委任の申出書については、下記様式により提出してください。

    提出書類 記入例
受領委任の取扱いを受けようとするとき(柔整) マル障(柔整) 1 マル障の受領委任の取扱いに係る申出書(ワード)(Word:45KB) (PDF形式)(PDF:166KB) (記入例PDF)
・登録記号番号は必ず記入してください(PDF:310KB)
親・乳・子(柔整) 2 親乳子の受領委任の取扱いに係る申出書(ワード)(Word:41KB) (PDF形式)(PDF:154KB) (記入例PDF)
・登録記号番号は必ず記入してください(PDF:206KB)
医療助成費の受領事務を代理人に委任するとき(柔整) マル障(柔整) 3 委任状(別記第4号様式)(ワード)(Word:31KB) (PDF形式)(PDF:98KB) (記入例PDF)(PDF:176KB)
親・乳・子(柔整) (なし)

(注1)「マル障制度」及び「親・乳・子制度」の両方の受領委任の取扱いを申し出るときは、上記1と2の申出書の提出が必要です。
(注2)マル親、マル乳及びマル子の医療費助成事業の実施主体は区市町村ですが、契約事務(承認)については、東京都が区市町村からの委任を受けているため、東京都に申出手続きを行っていただきます。

    提出書類 記入例
申出事項が変更になったとき(柔整) マル障(柔整) 4 マル障制度及び親乳子制度の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(ワード)
<掲載予定>
(PDF形式)
<掲載予定>
(記入例PDF)
<掲載予定>
親・乳・子(柔整)

(注1)※なお、施術所の移転等により登録記号番号が新しく付番されるときは、既存の申出の廃止と新登録記号番号による新規の申出が必要です。

(2) 申出書送付先
   東京都福祉保健局保健政策部医療助成課
    助成担当(マル障) 電話:03-5320-4571
    医療助成担当(親乳子) 電話:03-5320-4282
   〒163-8001 新宿区西新宿2-8-1

2 柔整の申出書提出時の注意点

(1) 都への受領委任の申出書には登録記号番号・登録年月日の記入が必要です。
 医療助成費の受領委任の申出書を提出する際には、関東信越厚生局に付番された『登録記号番号』・『登録年月日』を必ず記入してください。

(2) 都への申出日と受領委任の取扱開始日
・原則、関東信越厚生局の登録年月日を、都の取扱開始日とします。
・ただし、都への申し出が、登録年月日から起算して6カ月を超えた場合は、当該申出日の属する月の初日(1日)が、都の取扱開始日となります。
・申出日は、都において申出書を収受した日(到着した日)となります。

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お問い合わせ

このページの担当は 保健政策部 医療助成課 助成担当(03-5320-4571) です。

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