このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
現在のページ 東京都福祉保健局 の中の 医療・保健 の中の 医療助成 の中の 医療費支給申請書兼口座振替依頼書(肝がん・重度肝硬変用) のページです。

本文ここから

医療費支給申請書兼口座振替依頼書(肝がん・重度肝硬変用)

様式はこちらからダウンロードしてください。


★注意点
1 本様式の用紙サイズはA3判です。
2 コピーして使用する場合は、上記のA3用紙での出力用PDFファイルをお使いください。なお、様式裏面のコピーは省略できます。
3 やむを得ずA4判用紙を使用する場合は、上記のA4用紙での出力用PDFファイルをお使いください。なお、様式裏面(PDFファイル上の3頁、4頁)のコピーは省略できます。
 ※A4判用紙で申請される場合は、必ず(様式の「左半面」と「右半面」の計2枚)2枚重ねにしたうえ、用紙左上1点をホチキス留めしてください。  

   
申請対象者 肝がん・重度肝硬変医療費助成制度で東京都の認定を受け、負担者番号38136024の「医療券」の交付を受けている方
申請できる費用 「医療券」が届くまでの間に助成対象となる医療費を支払った場合や「医療券」を使用しないで支払った医療費を請求できます。
必要書類 ・医療費支給申請書兼口座振替依頼書(肝がん・重度肝硬変用)
・申請(請求)しようとしている医療費が確認できる領収書
※その他、詳細は医療費支給申請書兼口座振替依頼書(肝がん・重度肝硬変用)の裏面を御参照ください。
申請先 郵便番号163-8001
新宿区西新宿二丁目8番1号
東京都 福祉保健局 保健政策部 医療助成課 医療給付担当
申請方法 上記、申請先に郵送してください。
問い合わせ先 東京都 福祉保健局 保健政策部 医療助成課 医療給付担当
電話 03-5320-4454
備考 「医療費支給申請書兼口座振替依頼書」裏面の記入例等をよくお読みになった上で、申請してください。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

このページの担当は 保健政策部 医療助成課 給付担当 です。

本文ここまで

ローカルナビゲーションここから

医療助成

ローカルナビゲーションここまで

以下 奥付けです。