医療費支給申請書兼口座振替依頼書（Ｂ型・Ｃ型ウイルス肝炎入院医療費助成費用）
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医療費支給申請書兼口座振替依頼書（Ｂ型・Ｃ型ウイルス肝炎入院医療費） PDF ： 191KB
| 申請対象者 | B型・Ｃ型ウイルス肝炎入院医療費助成制度により東京都の認定を受け、「医療券」の交付を受けている方 |
|---|---|
| 申請できる費用 | 申請対象者が、新規申請後、医療券がお手元に届くまでの間や、医療券の有効期間内に、他県など医療券の使用できない医療機関などで、助成対象医療費をお支払になった場合に、当該医療費を請求できます。 |
| 必要書類 | ・医療費支給申請書兼口座振替依頼書 療養証明欄に医療機関等で証明を受けてください。 |
| 申請先 | 郵便番号163-8001 新宿区西新宿二丁目8番1号 東京都福祉保健局保健政策部医療助成課医療給付係マル都担当 |
| 申請方法 | 上記、申請先に郵送してください。 |
| 問い合わせ先 | 東京都福祉保健局保健政策部医療助成課医療給付係マル都担当 電話 03-5320-4454 |
| 備考 | 「医療費支給申請書兼口座振替依頼書」裏面の記入例の注意事項をよくお読みになった上で、申請してください。 |
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お問い合わせ
このページの担当は 保健政策部 医療助成課 医療給付係 です。
東京都福祉保健局 〒163-8001 東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
