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介護給付費支給申請書兼口座振替依頼書

様式はこちらからダウンロードしてください。
★A4判様式をA3判に変更しました(平成30年4月診療・調剤分から使用)。


★注意点
1 本様式の用紙サイズはA3判です。
2 コピーして使用する場合は、上記のA3用紙での出力用PDFファイルをお使いください。なお、様式裏面のコピーは省略できます。
3 やむを得ずA4判用紙を使用する場合は、上記のA4用紙での出力用PDFファイルをお使いください。なお、様式裏面(PDFファイル上の3頁、4頁)のコピーは省略できます。
 ※A4判用紙で申請される場合は、必ず(様式の「左半面」と「右半面」の計2枚)2枚重ねにしたうえ、用紙左上1点をホチキス留めしてください。  

申請できる費用 申請対象者が、新規申請後、受給者証等がお手元に届くまでの間や、受給者証等の有効期間内に、受給者証等の使用できない介護サービス事業者で助成対象の介護保険サービスを受け、利用者負担額をお支払になった場合に、当該費用を請求できます。
助成の対象は受給者証等に表示された疾病に対して受けた次の医療系サービスです。
【訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護療養施設サービス(介護療養型医療施設における入院)、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導】
必要書類 ・介護給付費支給申請書兼口座振替依頼書
介護給付費利用者負担額証明欄に介護サービス事業者の証明を受けてください。
申請先 郵便番号163-8001
新宿区西新宿二丁目8番1号
東京都 福祉保健局 保健政策部 医療助成課 医療給付担当
申請方法 上記、申請先に郵送してください。
問い合わせ先 東京都 福祉保健局 保健政策部 医療助成課 医療給付担当
電話 03-5320-4454
備考 助成対象医療費と請求方法の詳細については、受給者証等の裏面及び「難病医療費助成のしおり」を御覧ください。「難病医療費助成のしおり」は区市町村の担当窓口でお配りしています。

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お問い合わせ

このページの担当は 保健政策部 医療助成課 医療給付担当 です。

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以下 奥付けです。