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医療費支給申請書兼口座振替依頼書(38・82・87用)

様式はこちらからダウンロードしてください。
★A4判様式をA3判に変更しました(平成30年4月診療・調剤分から使用)。


★注意点
1 本様式の用紙サイズはA3判です。
2 コピーして使用する場合は、上記のA3用紙での出力用PDFファイルをお使いください。なお、様式裏面のコピーは省略できます。
3 やむを得ずA4判用紙を使用する場合は、上記のA4用紙での出力用PDFファイルをお使いください。なお、様式裏面(PDFファイル上の3頁、4頁)のコピーは省略できます。
 ※A4判用紙で申請される場合は、必ず(様式の「左半面」と「右半面」の計2枚)2枚重ねにしたうえ、用紙左上1点をホチキス留めしてください。  

   
申請対象者 次の(1)から(6)までの疾病で東京都の認定を受け、「医療券」の交付を受けている方
(1) 大気汚染関連疾病
(2) 被爆者の子に対する医療
(3) 小児精神病
(4) 妊娠高血圧症候群等
(5) 特殊医療(人工透析を必要とする腎不全)
(6) B型・C型ウイルス肝炎治療
申請できる費用 申請対象者が、新規申請後、医療券がお手元に届くまでの間や、医療券の有効期間内に、他県など医療券の使用できない医療機関などで、助成対象医療費をお支払になった場合に、当該医療費を請求できます。
必要書類 ・医療費支給申請書兼口座振替依頼書
 医療機関等療養証明欄に医療機関等で証明を受けてください。

・他の公費と併用される場合や、海外での療養費を請求される場合などは、添付書類が必要です。詳しくは、問い合わせ先にお問い合わせください。
申請先 郵便番号163-8001
新宿区西新宿二丁目8番1号
東京都 福祉保健局 保健政策部 医療助成課 医療給付担当
申請方法 上記、申請先に郵送してください。
問い合わせ先 東京都 福祉保健局 保健政策部 医療助成課 医療給付担当
電話 03-5320-4454
備考 「医療費支給申請書兼口座振替依頼書」裏面の記入例等をよくお読みになった上で、申請してください。

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お問い合わせ

このページの担当は 保健政策部 医療助成課 医療給付担当 です。

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以下 奥付けです。