医療費支給申請書兼口座振替依頼書

様式はこちらからダウンロードしてください。


申請対象者	次の（1）から（5）までの疾病で東京都の認定を受け、「医療券」の交付を受けている方
	（1）　大気汚染関連疾患
	（2）　被爆者の子に対する医療
	（3）　小児精神病
	（4）　妊娠高血圧症候群等
	（5）　特殊医療（人工透析を必要とする腎不全）
申請できる費用	申請対象者が、新規申請後、医療券がお手元に届くまでの間や、医療券の有効期間内に、他県など医療券の使用できない医療機関などで、助成対象医療費をお支払になった場合に、当該医療費を請求できます。
必要書類	・医療費支給申請書兼口座振替依頼書　療養証明欄に医療機関等で証明を受けてください。・他の公費と併用される場合や、海外での療養費を請求される場合などは、添付書類が必要です。詳しくは、問い合わせ先にお問い合わせください。
申請先	郵便番号163-8001 新宿区西新宿二丁目8番1号東京都福祉保健局保健政策部医療助成課医療給付係マル都担当
申請方法	上記、申請先に郵送してください。
問い合わせ先	東京都福祉保健局保健政策部医療助成課医療給付係マル都担当電話　03-5320-4454
備考	「医療費支給申請書兼口座振替依頼書」裏面の記入例の注意事項をよくお読みになった上で、申請してください。

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