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★医療費支給申請書兼口座振替依頼書様式の変更について   〔A4判からA3判へ〕。

医療費支給申請書兼口座振替依頼書の新様式は以下の6種類です。                                        1. 難病用、                                                                                 2. 難病(経過措置)、小児慢性特定疾病、                                                       3. 難病/生活保護受給者用、                                                                 4. 38・82・87用、 ※肝炎、被爆者の子医療、小児精神病、大気汚染関連疾病、人工透析、妊娠高血圧症候群等、                                    5. 難病(国疾病)、特殊医療、                                                                6. 介護給付費用                                                                                                      

※ 新様式(A3判)は、平成30年4月診療・調剤分から使用します。              
  従前の様式(A4判)も当面(1~2年を予定)の間は、使用できます。

お問い合わせ

このページの担当は 保健政策部 医療助成課 医療給付担当(03-5320-4454) です。

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以下 奥付けです。