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難病医療費助成対象疾病一覧表（臨床調査個人票ダウンロード）

• 目的の疾病名をクリックすると、その主な症状、疾病情報、認定基準、臨床調査個人票（診断書）にジャンプします。詳しくは、各疾病毎の申請方法のご案内をご覧ください。
• 臨床調査個人票のボタンを押すと、臨床調査個人票（PDF版）が表示されます。
• ワード版のファイルは、本ページ最下部にZIP形式で圧縮されたものをご用意しております。

臨床調査個人票（診断書）様式は、ダウンロードして印刷する場合は、次のことに注意してください。 

1　 様式により、用紙サイズが異なります。（A3又はA4サイズ）

（プリンターがA4対応の場合には、A4印刷してからA3に拡大コピーしてお使いください。）

2　 様式により、表裏両面印刷の必要なものがあります。

（国疾病の臨床調査個人票（一部除く）は、認定基準が2頁以降にあります。ご注意ください。）

なお、医療費等助成の認定は、各疾病の認定基準に基づき、東京都難病認定審査会で審査し、助成を決定します。　

疾病名（50音順）

• あ行
• か行（か〜く）
• か行（け、こ）
• さ行
• た行
• な行
• は行
• ま行
• や行
• ら行
• わ行

臨床調査個人票（ワード形式）のダウンロードについて

医療機関向けに、ワード形式の臨床調査個人票【 国疾病・都疾病、それぞれ新規用・更新用 】を用意しました。
各フォルダをZIP形式で圧縮しています。対応する解凍ソフトをご用意ください。

国疾病・新規用 ： 3,045KB

国疾病・更新用 ： 2,915KB

都疾病・新規用 ： 427KB

都疾病・更新用 ： 365KB

ワード形式の注意点
　※１　表裏、左右及び別紙でファイルが分かれている場合があります。
　※２　申請に使用する場合の、印刷サイズにご注意ください。
　※３　文言及びレイアウト等の改編は行わないでください。