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環境・衛生

大気汚染医療費助成制度の新規申請手続 

※平成27年4月1日から18歳以上の方の新規の認定は行っていません。

申請に必要な書類をお住まいの区市町村の担当窓口に提出してください。提出された申請書類に基づき、各地域ごとに書類審査、認定審査会での審査を経て、認定又は非認定の決定が行われます。

 申請書類は区市町村の担当窓口で配布しています。各区市町村の申請書類の配布・受付場所はこちらをご覧ください。

 なお、患者さんが未成年の方の場合、申請書の「保護者等」欄(平成27年3月31日まで配布した旧様式では「申請者」欄)に保護者など親権者の氏名等の記入が必要となります。

新規申請に必要な書類

〇 認定申請書(申請日前1か月以内に作成されたもの)
〇 主治医診療報告書(申請日前3か月以内に作成されたもの)(※1)
〇 健康・生活環境に関する質問票(任意提出)
〇 住民票(患者の氏名、生年月日、性別、住所、住民となった年月日が記載されているもので、申請日前1か月以内に作成されたもの)(※2)
〇 健康保険証の写し(高齢受給者証をお持ちの方はその写しも必要)
〇 胸部エックス線フィルム(気管支ぜん息で申請する場合は、検査は必要ですがフィルムの提出は不要です。気管支ぜん息以外で申請する方は申請日前3か月以内に撮影したものが必要です。)

※1 主治医診療報告書は疾病によって様式が異なります。気管支ぜん息の方は「気管支ぜん息用」を、慢性気管支炎、ぜん息性気管支炎及び肺気しゅの方は「18歳未満を対象とする3疾患用」を主治医に記載してもらい提出してください。

※2 2か所以上の住所を通算することによって、 都内居住が1年(3歳未満は6か月)以上となる場合は、前住所地の住民票除票(じょひょう)も必要です。

 今後の保健対策の参考とするため、「健康・生活環境に関する質問票」の記入提出をお願いしています。ご協力をお願いします。

お問い合わせ

このページの担当は 健康安全部 環境保健衛生課 環境保健担当 です。

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以下 奥付けです。
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