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麻薬施用者免許申請書

※重要※ 執務室移転のお知らせ

福祉保健局健康安全部薬務課の窓口は、
平成29年12月18日(月曜日)から 東京都庁第一本庁舎19階北側 に移転しました。

内容

疾病治療の目的で、業務上麻薬の施用等を行う際に必要な免許の申請様式です。

添付書類

  • 資格を証明する免許証(医師・歯科医師・獣医師)の写し
  • 診断書(申請書2ページ目の様式を御使用ください。)
  • 開設届の写し(新規に麻薬診療施設になる場合に必要です。)

手数料

  • 4,600円/件

申請

  • 申請時期 : 事前(免許が必要になる日のおおむね1か月から2週間前までに申請してください。)
  • 受付期間 : 月曜日から金曜日まで〔祝日、年末年始(12月29日から1月3日まで)を除く。〕
  • 受付時間 : 午前9時から午後4時30分まで
  • 申請方法 : 申請書、添付書類、手数料を受付窓口に御持参ください。(郵送不可)

備考

  • 代理人による申請・免許証の受理は可能です。
  • 郵送による申請は扱っておりません。免許証の交付については郵送が可能です。御希望の場合は、レターパックプラス(510円で郵便局で販売)に宛名を記入し、申請時にお持ちください。レターパックライト(360円で郵便局で販売されている青い封筒)では郵送できませんのでご注意ください。
  • 200枚を超える場合及びゆうパックを希望される場合は、ゆうパックのラベルと切手(570円分)をお持ちください。
  • 郵送交付希望の場合は、原則としてレターパックプラスをお持ち頂きますが、病院の会計処理の都合上、どうしてもレターパックプラスを用意できない場合は、宛先を記入し郵券を貼った封筒での郵送交付も対応いたしますのでご相談ください。
  • 継続申請の際の郵送交付方法は、別途お知らせします。詳しくは別途お送りする継続申請の手続きの御案内(7~8月頃、麻薬業務所である病院宛にお送りします。)をご確認ください。

受付窓口・お問い合わせ先

健康安全部薬務課薬事免許担当(東京都庁第一本庁舎19階北側)
電話 03-5320-4503(直通)

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お問い合わせ

このページの担当は 健康安全部 薬務課 薬事免許担当 です。

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以下 奥付けです。