麻薬小売業者免許申請書

様式 PDF ： 88KB

様式 Word ： 36KB

記入例 PDF ： 111KB

　薬局の許可を受けている方で、麻薬小売業の免許を受けるときの様式です。

1) 薬局の平面図（麻薬保管庫の場所を明記してください。）及び麻薬保管庫の立体図

平面図 PDF ： 9KB

平面図 Excel ： 23KB

立体図 PDF ： 8KB

立体図 Excel ： 21KB

2) 申請者（申請者が法人であるときは、その業務を行う役員）の診断書（診断後3か月以内）又は疎明書

診断書 PDF ： 14KB

診断書 Word ： 35KB

疎明書 PDF ： 46KB

疎明書 Word ： 25KB

3) 業務を行う役員を画定する場合は業務分掌表

・麻薬保管庫については、購入等する前に必ず所管する保健所にご相談ください。その際、レイアウト図面、保管庫の仕様書等をお持ちください。

・組織の変更（個人から法人への変更等）の場合、開設者が代わる場合、薬局の移転又は全面改装の場合は、新たに免許を取得する必要があります。

・提出部数　1部

・手数料
　薬局の所在地が23区内の場合：各区保健所等に御確認ください。
　薬局の所在地が多摩地区の場合：4,600円

　薬局の所在地が23区内の場合：各区保健所等
　薬局の所在地が多摩地区の場合：多摩地区各保健所

　薬局の所在地が23区内の場合：各区保健所等に御確認ください。
　薬局の所在地が多摩地区の場合：受け付けておりません。

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麻薬取扱者免許関係