配置販売業新規許可申請書
様式 PDF ： 13KB
様式 Word ： 34KB
記入例 PDF ： 14KB
内容
配置販売業の許可を新たに申請するときの様式です。
申請及び問合せ先
健康安全研究センター広域監視部薬事監視指導課薬事審査係
※平成24年6月4日(月曜日)から窓口を移転します。
＜平成24年6月1日(金曜日)まで＞
東京都新宿区西新宿2丁目8番1号
東京都庁第一本庁舎21階北側
電話番号 03−5320−4503
＜平成24年6月4日(月曜日)から＞
東京都健康安全研究センター
東京都新宿区百人町3丁目24番2号 本館1階
電話番号 03−5937−1027
地図はこちら
申請受付期間、時間
- 期間 月曜日から金曜日まで〔祝日、年末年始（12月29日から1月3日まで）を除く。〕
- 時間 午前9時から午後5時まで
添付書類
1）取扱い品目表（東京都で定めたすべての品目）：2部
別紙1 品目表 PDF ： 8KB
2）住民票等：1部
（法人の場合は登記簿謄本、合名、合資会社は定款も添付）
3）診断書又は疎明書：1部
（申請者が法人の場合、監査役・監事を除く法人の業務を行う全役員。薬事に関する業務を行う役員を画定した場合には、代表権を有する役員と担当役員。）
診断書 PDF ： 15KB
疎明書 PDF ： 8KB
疎明書 Word ： 22KB
4）業務分掌表（薬事に関する業務を行う役員を画定した場合）：1部
業務分掌表 参考見本 PDF ： 8KB
5）資格要件を有することを証明する書類：1部
1 薬学部卒業者
卒業証明書（薬学部）又は薬剤師免許証（写）
2 高校薬業科を卒業後、3年以上配置販売の実務に従事した者
高校薬業科卒業証明書と3年以上の実務経験証明書
3 5年以上配置販売の実務に従事した者
道府県知事が発行する5年以上の実務経験証明書
注釈：東京都で身分証明書を発行された者は、従事期間と身分証明書番号を明記すれば、証明書を提出する必要はありません。
備考
- 提出部数：1部
- 郵送による申請が可能です。（申請書に担当者名、連絡先電話番号を必ず明記願います。）また、許可証交付を郵送で御希望の場合は、申請書と一緒に、返信用封筒（角型2号に返信先を明記のうえ、420円分の切手を貼ったもの）を提出してください。
- 手数料 34,100円
注釈：許可申請には、人的資格要件の基準がありますので、事前に上記問い合わせ先に御相談願います。
また、許可取得後配置業務に従事する方は、配置従事者身分証明書の取得及び配置従事届の提出手続きが必要です。あわせてお問い合わせください。
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お問い合わせ
このページの担当は 健康安全研究センター 広域監視部 薬事監視指導課 薬事審査係 です。
東京都福祉保健局 〒163-8001 東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
