配置販売業新規許可申請書（改正法施行後）
改正法施行後に配置販売業の許可を取得する際の必要書類です。（既存配置販売業者が改正法附則に基づき許可を取得する場合を除く。）
改正法施行後に配置販売業の許可を取得するには、配置販売業の業務を行なう体制が厚生労働省の定める基準（薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行なう体制を定める省令（昭和39年2月3日厚生労働省令第3号））に適合する必要があります。
申請の際は、事前に薬務課薬事免許係にお問い合わせください。
１ 申請書
様式第83 配置販売業許可申請書 Word ： 49KB
様式第83 配置販売業許可申請書 PDF ： 15KB
記載例 PDF ： 18KB
参考様式 配置販売業許可申請書（別紙） Word ： 57KB
参考様式 配置販売業許可申請書（別紙） PDF ： 13KB
2 添付書類
(1) 申請者を確認する書類
・申請者が個人の場合は住民票、運転免許証の写し又は健康保険証の写し（いずれか一つ）
・申請者が法人の場合は登記事項証明書
（注意）住民票は発行日から3か月以内、登記事項証明書は6か月以内のものに限ります。
(2) 申請者（申請者が法人であるときは、その業務を行う役員）の診断書又は疎明書
診断書 Word ： 35KB
診断書 PDF ： 33KB
疎明書 Word ： 22KB
疎明書 PDF ： 8KB
(3) 業務を行う役員を画定する場合は業務分掌表
参考様式 業務分掌表 PDF ： 8KB
(4) 申請者以外の者が区域管理者であるときは、区域管理者との使用関係を証する書類
(5) 区域管理者以外に薬事に従事する薬剤師又は登録販売者（勤務薬剤師等）がいるときは、使用関係を証する書類
証書 Word ： 29KB
証書 PDF ： 11KB
(6) 区域管理者又は勤務薬剤師等の資格などを証明する書類
（ア）薬剤師の場合は、薬剤師免許証の写し（本証を持参）
（イ）登録販売者の場合は、販売従事登録証の写し（本証を持参）
(7) 区域管理者が再教育研修命令を受けた薬剤師であるときは、薬剤師法第8条の2第3項の再教育研修修了登録証（本証を持参）
備考
・許可取得後配置業務に従事する方は、配置従事者身分証明書の取得及び配置従事届の提出手続きが必要です。
3 手数料
34,100円
4 申請先及び問い合わせ先
東京都健康安全部薬務課薬事免許係
（都庁第一本庁舎21階北側）
受付時間 午前9時から午後5時まで（土曜日、日曜日、祝日を除く）
・許可証を郵送で受け取りたい方は、併せて、送付先の郵便番号、住所、氏名を記入した角2型の封筒（A4サイズの入る封筒）に返信用切手420円分（郵便料金＋簡易書留料金）を貼付したものを同封してください。
・申請書の送付先
郵便番号 163-8001
東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
福祉保健局健康安全部薬務課薬事免許係
（注意）申請書に担当者名、連絡先電話番号を必ず記入してください。
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東京都福祉保健局 〒163-8001 東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
