配置従事者身分証明書申請書（改正法施行後）

配置従事者身分証明書を申請する際の必要書類です。

（注意）
　･配置員の住所地の都道府県に申請を行います。
　･既存配置販売業者において従事する場合を除きます。

１　申請書

記載例 PDF ： 13KB

（1）雇用契約書若しくは配置販売業者のその配置員に対する使用関係を証する書類（申請者本人が、個人で配置販売業の許可を取得している場合を除く。）

（2）氏名及び住所を確認できるもの
（例）住民票（3ヶ月以内のもの）、運転免許証の写し（本証を持参）又は健康保険証の写し（本証を持参）

（3）写真　（縦3.2×横2.4センチメートル）
申請前6か月以内に撮影した正面脱帽、上半身像で無背景のもの

（4）東京都で許可を受けていない場合は、他の道府県で受けている許可証の写し（いずれか一つの道府県のもの）

（5）配置従事者の資格を証明する書類

8,400円

健康安全研究センター広域監視部薬事監視指導課薬事審査係

※平成24年6月4日(月曜日)から窓口を移転します。

　　＜平成24年6月1日(金曜日)まで＞　
　　東京都庁第一本庁舎21階北側
　　電話番号 03－5320－4503

　　＜平成24年6月4日(月曜日)から＞　
　　東京都健康安全研究センター
　　東京都新宿区百人町3丁目24番2号　本館1階　
　　電話番号　03－5937－1027
　　地図はこちら

受付時間　午前9時から午後5時まで〔土曜日、日曜日、祝日、年末年始（12月29日から1月3日まで）を除く。〕

　配置従事者身分証明書を郵送で受取りたい方は、「送付先の郵便番号、住所、氏名を記入した封筒（配置従事者身分証（9,1×6,4センチメートル）が入るもの）」に「返信用切手380円分（郵便料金+簡易書留料金）」を貼付したものを同封してください。

・申請書の送付先
　健康安全研究センター広域監視部薬事監視指導課薬事審査係

※平成24年6月4日(月曜日)から窓口移転により送付先住所が変わります。

　　＜平成24年6月1日(金曜日)まで＞　
　　郵便番号163-8001
　　東京都新宿区西新宿2丁目8番1号

　　＜平成24年6月4日(月曜日)から＞　
　　郵便番号　169-0073
　　東京都新宿区百人町3丁目24番2号　本館1階　

（注意）申請書に担当者名、連絡先電話番号を必ず御記載ください。