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店舗販売業許可申請書

店舗販売業の新規許可を取得する際の必要書類です。

１　申請書

様式第76　店舗販売業許可申請書 Word ： 51KB

様式第76　店舗販売業許可申請書 PDF ： 15KB

記載例 PDF ： 17KB

記載上の注意 PDF ： 16KB

参考様式　店舗販売業許可申請書（別紙） Word ： 57KB

参考様式　店舗販売業許可申請書（別紙） PDF ： 13KB

２　添付書類

（１）平面図

平面図 Word ： 29KB

平面図 PDF ： 12KB

（２）申請者が法人であるときは、登記事項証明書
（注意）発行日から6か月以内のものに限ります。

（３）申請者（申請者が法人であるときは、その業務を行う役員）の診断書又は疎明書
（注意）診断書は診断日から3か月以内のものに限ります。

診断書 Word ： 35KB

診断書 PDF ： 17KB

疎明書 Word ： 22KB

疎明書 PDF ： 8KB

（４）業務を行う役員を画定する場合は業務分掌表

参考様式　業務分掌表 PDF ： 8KB

（５）申請者以外の者が管理者であるときは、管理者との使用関係を証する書類

（６）管理者以外に薬事に関する業務に従事する薬剤師又は登録販売者（勤務薬剤師）がいるときは、使用関係を証する書類

証書 Word ： 29KB

証書 PDF ： 11KB

（７）管理者又は勤務薬剤師等の資格等を証明する書類
（ア）薬剤師の場合は、薬剤師免許証の写し（本証を持参）
（イ）登録販売者の場合は、販売従事登録証の写し（本証を持参）

（８）管理者が再教育研修命令を受けた薬剤師であるときは、薬剤師法第8条の2第3項の再教育研修修了登録証の写し（本証を持参）

（９）郵便その他の方法による医薬品の販売又は授与（「郵便等販売」）を行おうとうするときは、郵便等販売届書

郵便等販売届書 Word ： 36KB

郵便等販売届書 PDF ： 11KB

備考

• 店舗の構造設備については、着工する前に必ず所管する保健所等にご相談ください。その際、レイアウト図面等をお持ちください。
• 組織の変更（個人から法人への変更等）の場合、開設者が変わる場合、店舗の移転又は全面改装の場合は、新たに許可を取る必要があります。

３　手数料

店舗の所在地が23区内の場合：各区保健所等にご確認ください。
店舗の所在地が多摩地区の場合：34,100円

４　申請及び問い合わせ先

店舗の所在地が23区内の場合：各区保健所等にご確認ください。
店舗の所在地が多摩地区の場合：多摩地区各保健所

５　申請受付期間及び時間

期間　月曜日から金曜日まで（祝日を除く）
時間　午前9時から午後5時まで

６　郵送による申請

店舗の所在地が23区内の場合：各区保健所等にご確認ください。
店舗の所在地が多摩地区の場合：受け付けておりません。

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