トップページ 高齢者 高齢者施設 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設） 老人福祉施設整備計画書・協議書の提出書類（平成24年度協議用様式）

老人福祉施設整備計画書・協議書の提出書類（平成24年度協議用様式）

平成24年度整備案件の協議スケジュール Excel ： 77KB

計画書・協議書の提出について Word ： 55KB

ファイル作成要領 Excel ： 34KB

提出書類一覧・様式

※記入例については、こちらをご覧ください。（ファイルサイズが大きいため分割しています）

共通様式−1 PDF ： 1,838KB

共通様式−２ PDF ： 1,472KB

共通様式−３ PDF ： 1,432KB

共通様式−４ PDF ： 1,349KB

追加様式（改築・ユニット化改修等） PDF ： 1,135KB

序

01　計画書の提出について（鑑文） Word ： 31KB

02　提出書類一覧 Excel ： 42KB

様式自由（作成上の留意点） Word ： 72KB

Ａ　計画概要

03から05　事業概要等 Excel ： 93KB

06　開設までのスケジュール Excel ： 49KB

07　整備計画意見書 Word ： 54KB

08　従来型（一部ユニット型意見書） Word ： 51KB

09　地域交流スペース協議書 Word ： 31KB

Ｂ　算出

10　事業費・資金調達内訳等一覧 Excel ： 88KB

11　資金収支見込計算書（総括） Excel ： 47KB

12　資金収支見込計算書（収入） Excel ： 155KB

12　資金収支見込計算書（人件費） Excel ： 34KB

13　資金繰り表 Excel ： 29KB

14　補助金算出表 Excel ： 366KB

15　面積・事業費按分表 Excel ： 81KB

16　費目別内訳書 Excel ： 54KB

Ｃ　図面・設置基準

19　建設設計図面上での考え方 Excel ： 18KB

22　特別養護老人ホーム等審査基準（平成２３年７月改正） PDF ： 938KB

23　（参考）有効居室面積表 Excel ： 91KB

24　室別面積表 Excel ： 55KB

25　共用面積算出表 Excel ： 45KB

Ｄ　自己資金・寄附金

26　補助見込書 Word ： 30KB

30　寄付者一覧 Excel ： 16KB

31　贈与契約書（既存） Word ： 36KB

31　贈与契約書（新設） Word ： 41KB

32　寄附理由書 Word ： 27KB

Ｅ　借入金

42　償還計画等調 Word ： 61KB

43　借入金償還計画等一覧表 Excel ： 62KB

Ｆ　社会福祉法人

47･55･58　施設長、理事・監事、評議員履歴書 Word ： 63KB

50　施設長承諾書 Word ： 33KB

52･53　理事会役員、評議員一覧表 Excel ： 38KB

54　法人設立準備委員会活動経過 Excel ： 14KB

56　理事・監事承諾書 Word ： 34KB

59　委任状 Word ： 41KB

64　施設整備費補助事業実施状況調 Excel ： 16KB

Ｇ　近隣住民説明

67　建設説明会参加者名簿の参考例 Excel ： 15KB

69　同意状況一覧表 Excel ： 19KB

70　住民同意意見書 Word ： 38KB

Ｈ　用地関係

75　用地面積及び所有者一覧 Excel ： 26KB

78　土地売買確約書 Word ： 28KB

追加様式（改築・ユニット化改修等）

01　追加書式一覧 Excel ： 22KB

03　過去補助事業、04　今後の整備計画、05　改修の内容 Excel ： 32KB

10　社会福祉施設老朽度調査票 Excel ： 40KB

12　評価調書、13　残存価格算出内訳、14　建設費充当額算出内訳 Excel ： 77KB

買取様式

01 計画書の提出について Word ： 26KB

02　提出書類一覧 Excel ： 42KB

03から05　事業概要等 Excel ： 62KB

06　開設までのスケジュール Excel ： 29KB

10　事業費・資金調達内訳等一覧 Excel ： 59KB

15　面積･事業費按分表 Excel ： 60KB

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お問い合わせ

このページの担当は 高齢社会対策部 施設支援課 施設整備係 です。