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有料老人ホームの届出について

□ 設置届、変更届の事前協議、休止・廃止届及び特定施設指定申請の受付はすべて予約制としますので、原則として希望日の1週間前までに下記担当まで電話連絡し、あらかじめ日程調整を行ってください。

事務取扱要領 PDF ： 92KB

設置届添付書類：別表１ PDF ： 117KB

変更届添付書類：別表2 PDF ： 78KB

設置届の提出に先立ち、事前相談計画書の提出が必要です。

　有料老人ホーム設置（新規）に係る事前協議について
　　
　有料老人ホーム設置（既存）に係る事前協議について

設置届

有料老人ホーム設置届（別記第26号様式） Word ： 33KB

添付書類の様式

添付書類チェック表 Excel ： 31KB

役員名簿・経歴書（参考様式） Excel ： 29KB

面積表（指定様式） Excel ： 26KB

施設・設備の概要（参考様式） Excel ： 22KB

職員配置計画（参考様式） Word ： 40KB

施設管理者経歴書（参考様式） Excel ： 29KB

収支計画書（30年間）（参考様式） Excel ： 19KB

重要事項説明書 Excel ： 190KB

介護サービス一覧表 Excel ： 25KB

適合表 Excel ： 24KB

変更届

有料老人ホーム変更届（別記第27号様式） Word ： 30KB

添付書類の様式

法人の変更に係るもの（複数シート） Excel ： 91KB

施設の変更に係るもの（複数シート） Excel ： 129KB

休止・廃止届

有料老人ホーム休止・廃止届（別記第27号様式） Word ： 30KB

（介護予防）特定施設入居者生活介護申請

（介護予防）特定施設入居者生活介護申請様式（複数シート） Excel ： 212KB

加算

加算様式（複数シート） Excel ： 71KB

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お問い合わせ

このページの担当は 高齢社会対策部 施設支援課 施設運営係 です。