トップページ 東京都東村山ナーシングホーム 指定介護老人福祉施設 （特別養護老人ホーム） 特養入所案内

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）　入所案内

対象となる方

　（1） 要介護 １から５と認定された方
　（2） 東京都内にお住まいの方
　（3） 常時介護が必要な方
　（4） 在宅生活が困難な方

　※ 医療対応が必要な方は、お申し込みをお受けできない場合があります。
　　（例）中心静脈栄養（ＩＶＨ）により栄養摂取している方
　　　　　人工呼吸器等を装着している方　　など

お申し込み方法

「窓口での直接申込み」又は「郵送」により、お申込みください。

窓口（直接申込み）

　１　下記ア・イを持参のうえ、当ホーム窓口へお越しください。
　　ア　介護保険証（コピーでも可）
　　イ　申込み手続きに来られる方の印鑑 

　２　入所申込書類の記入
　窓口で（1）（2）の申込書類を記入・作成していただきます。
　　（1） 入所申込書　　
　　（2） 介護状況調査票

　３　申込受付
　　お申込を受け付けた際に、「申込受取書」をお渡しします。
　　後日、「評価結果通知書」をお送りします。

郵送

　下記（1）（2）（3）（4）をお送りください。※ 記入もれのないようにお願いいたします。
　　（1） 入所申込書　　
　　（2） 介護状況調査票
　　（3） 介護保険証　（コピー）
　　（4） 80円切手を貼った返信用封筒（申込受取書と評価結果通知書の返信用）
　　お申込みを受付けた後、「申込受取書」と「評価結果通知書」をお送りします。

送付先及びお問い合わせ先

　東京都東村山ナーシングホーム　介護課相談係
　〒189-0002 東京都東村山市青葉町1-7-1
　電話 042-392-0111　内線 2712、2713

申込書類　（平成23年3月1日改訂版）

　申込書類は下記にてダウンロードできます。
　郵送で申込書類一式をご希望の場合は、90円切手を貼った返信用封筒をお送りください。

お申込みのご案内 （指定介護老人福祉施設）  PDF ： 255KB

様式1　入所申込書 （指定介護老人福祉施設）  PDF ： 153KB

様式2　介護状況調査書 （指定介護老人福祉施設）  PDF ： 122KB

「入所申込書」と「介護状況調査書」の記入の方法 （指定介護老人福祉施設） PDF ： 200KB

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）　料金表

月額は30日で計算してあります。

減額・加算等について

• 食費は減額の制度があります。
• 別途、口腔機能維持管理加算に加え、外泊時費用加算、看取り介護加算、療養食加算などの加算がかかる場合があります。

特養料金表（平成22年4月1日現在） PDF ： 117KB

入所申込みの有効期間

　入所申込みの有効期間は、要介護認定の有効期間と同じです。

• 介護保険証が新しくなった場合は、介護保険証の写しを添えて更新の申込みをすることにより、お申込みが継続されます。
• なお、有効期間が切れた後 3ヶ月以内に更新の申込みをされないと、お申込みを取り下げたものとみなしますので、ご注意ください。

• お申込み後、要支援１・２になった方は入所対象者ではなくなります。
• お申込み後、他の指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）へ入所された場合は、当ホームへのお申込みは取り下げたものとみなします。

審査

• 当ホームの入所基準に基づき、入所の優先度を総合的に判断し順位付をしたうえで、年間の入所見込数を勘案し、選考者名簿を作成します。 
• 空床状況に合わせ、選考者名簿上位の方には当ホーム所定の書類を提出していただき、随時開催する入所審査会において、受入れの適否を検討します。 
• 審査結果は「入所審査結果通知書」にてお知らせします。 

入所

• 審査会にて入所が適当とされた場合は「入所待機者」となります。
• 入所が可能となり次第、入所待機者の方にお知らせします。
• 入所前に持ち物や契約書・重要事項説明書についてご説明します。
• なお、入所待機中にご本人の身体状況等に変化があった場合は、ご入所予定を取り消す場合もあります。

お問い合わせ

このページの担当は 東村山ナーシングホーム 介護課 相談係 です。