変更届書(責任技術者)


各様式を御覧いただくには、「AdobeAcrobatReader 4.0」以上が必要になります。
お持ちでない方、バージョンが異なる方は、次のアイコンをクリックして、Adobe社のホームページからダウンロードして御利用ください。
Get AcrobatGetAcrobatReader
   
    
     
内容 医療機器製造業・修理業の「責任技術者」もしくは「責任技術者の氏名・住所」を変更をしたときに届け出る様式です。

様式     様式   記載例
申請先 健康安全室 薬務課 医療機器審査係

 東京都庁第一本庁舎21階北側

 電話03−5320−4517
申請受付期間、時間 ・期間 月曜日から金曜日(祝日を除く)。
・時間 午前9時から午前11時30分まで。
問い合わせ先 健康安全室 薬務課 医療機器係

 電話03−5320−4517
添付書類
 ア 雇用証明書 

     様式    様式    

   ・医薬品の変更届書に添付済み等、すでに都知事宛に提
    出している場合は省略可

 イ 資格を証明する書類 
   ・資格により添付書類が異なります。該当する資格の右側
    に記載されたA〜Cの書類を添付してください。 

     →責任技術者の資格はこちら

   製造業
    薬事法施行規則第91条第3項第1号に該当・・・A  
    薬事法施行規則第91条第3項第2号に該当・・・A、C
    薬事法施行規則第91条第3項第3号に該当・・・B、C
    薬事法施行規則第91条第3項第4号に該当・・・
    薬事法施行規則第91条第4項第1号に該当・・・A
    薬事法施行規則第91条第4項第2号に該当・・・A、C
    薬事法施行規則第91条第4項第3号に該当・・・C

   修理業
    薬事法施行規則第188条第1項第1号イに該当・・・B
    薬事法施行規則第188条第1項第1号ロに該当・・・
    薬事法施行規則第188条第1項第2号イに該当・・・B
    薬事法施行規則第188条第1項第1号ロに該当・・・
    
  A 「卒業証書の原本と写し(原本は照合後に返却)」または
    「卒業証明書の原本」

  B 「講習終了証の原本と写し(原本は照合後に返却)」

  *医療機器修理業において、責任技術者が複数存在し、特管区分のみに従事する場合でも、基礎講習の修了証の写し(原本持参)を添付してください。

  C 「従事年数証明書」

    様式(7KB)  様式(20KB)
備考 ・提出時期 変更後30日以内
・提出部数 1部
・手数料   無料
・郵送による届出は扱っていません。