変更届書（責任技術者）


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様式　　　　　 様式　　　 記載例　　　
　　　（28KB）　　 　　　　　（8KB）　　　　　　　（9KB）　　　
内容 医療用具製造業・輸入販売業・修理業の「責任技術者」もしくは「責任技術者の氏名・住所」を変更をしたときに届け出る様式です。
申請先 健康安全室　薬務課　医療機器審査係

　東京都庁第一本庁舎２１階北側

　電話０３−５３２０−４５１７
申請受付期間、時間 ・期間　月曜日から金曜日（祝日を除く）。
・時間　午前９時から午前１１時30分まで。
問い合わせ先 健康安全室　薬務課　医療機器審査係

　電話０３−５３２０−４５１７
添付書類
　ア　雇用証明書　

　　　　 様式　　　 様式　　　　
　　　　　　　（7KB）　　　　　　（20KB）　

　　　・医薬品の変更届書に添付済み等、すでに都知事宛に提
　　　　出している場合は省略可

　イ　資格を証明する書類　
　　　・資格により添付書類が異なります。該当する資格の右側
　　　　に記載されたA〜Cの書類を添付してください。　

　　　　薬事法施行規則第２４条第３項第１号に該当・・・A　　
　　　　薬事法施行規則第２４条第３項第２号に該当・・・A、C
　　　　薬事法施行規則第２４条第３項第３号に該当・・・B、C
　　　　薬事法施行規則第２４条第４項第１号に該当・・・A
　　　　薬事法施行規則第２４条第４項第２号に該当・・・A、C
　　　　薬事法施行規則第２４条第４項第３号に該当・・・C
　　　　薬事法施行規則第２４条第５項第１号に該当・・・B、C
　　　　薬事法施行規則第２４条第５項第２号に該当・・・B、C
　　　　
　　A　「卒業証書の原本と写し（原本は照合後に返却）」または
　　　　「卒業証明書の原本」

　　B　「講習終了証の原本と写し（原本は照合後に返却）」

　　C　「従事年数証明書」
　　　・ 第３項第３号、第５項第１号、第５項第２号について
　　　　 講習終了日より前の期間について証明してください。
　　　・ 第５項第２号について
　　　　 基礎講習を平成１１年６月３０日までに受講した場合は、
　　　　 製造/修理/保守点検業務のいずれかの実務経験を証
　　　　 明してください。平成１１年７月１日以降に受講した場合
　　　　 は、製造/修理業務のいずれかの実務経験を証明して
　　　　 ください。

　　　　　 従事年数証明書の様式　　 従事年数証明書の様式　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（7KB）　　　　　　　　　　　　　（20KB）
備考 ・提出時期　変更後３０日以内
・提出部数　１部
・手数料　　 無料
・郵送による届出は扱っていません。