変更届書（業務を行う役員）


各様式を御覧いただくには、｢ＡｄｏｂｅＡｃｒｏｂａｔＲｅａｄｅｒ 4.0」以上が必要になります。
お持ちでない方、バージョンが異なる方は、次のアイコンをクリックして、Ａｄｏｂｅ社のホームページからダウンロードして御利用ください。
Get AcrobatGetAcrobatReader

・・・ 書面申請用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式　 様式 　 　 記載例　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（8KB）　　　　（28KB）　　　　　　　（9KB）　
・・・ FD申請用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 FD申請 鑑（表紙）　　　　 FD申請 DTD情報一覧
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（8KB）　　　　　　　　　　　　　　　　（12KB）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
内容 医療用具製造業・輸入販売業・修理業の業務を行う役員の変更をしたときに届け出る様式です。
申請先 健康安全室　薬務課　医療機器審査係

　東京都庁第一本庁舎２１階北側

　電話０３−５３２０−４５１７
申請受付期間、時間 ・期間　月曜日から金曜日（祝日を除く）。
・時間　午前９時から午前１１時30分まで。
問い合わせ先 健康安全室　薬務課　医療機器審査係

　電話０３−５３２０−４５１７
添付書類
　ア　登記簿謄本
　　　・変更の履歴が確認でき、６ヶ月以内のもの
　　　・登記簿の内容に変更がない場合は添付不要
　　　・医薬品の変更届書に添付済み等、すでに都知事宛に提出
　　　　している場合は省略可


　イ　役員の業務分掌表　

　　　　 様式・記載例　　　 様式・記載例　　　　
　　　　　　　　　　　　　（8KB）　　　　　　　　　　（28KB）

　　　・登記した役員全員が「業務を行う役員」の場合は添付不要


　ウ　医師の診断書　

　　　　 様式　　 様式
　　　　　　　　（6KB）　　　　（30KB）　

　　　・３ヶ月以内のもの
　　　・新たに追加した「業務を行う役員」の分のみ添付
　　　・「業務を行う役員」のうち、薬事に関する業務の意思決定等
　　　　に直接関与していないとみなされる役員（海外在住の代表
　　　　取締役等）は、診断書の代わりに疎明書でも可

　　　＊業務を行う役員
　　　　 S57.3.31.薬企第19号「法人の薬局等の業務を行う役員の
　　　　 範囲について」を参照

　　　＊疎明書
　　　　 「疎明対象の役員が欠格条項に該当しないこと」を、他の
　　　　 業務を行う役員（代表取締役）が証明する文書。規定の様
　　　　 式はありません。
備考 ・提出時期　変更後３０日以内
・提出部数　１部
・手数料　　 無料
・郵送による届出は扱っていません。