許　可　証　書　換　え　交　付　申　請　書


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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　pdf様式様式　　　　　　word様式様式　 　　　　pdf記入例記載例　
内容 薬局及び医薬品販売業の許可証の内容を書き換えるときの様式です。
申請及び問合せ先
（平成１７年４月１日から特別区内の申請先が一部変わりました。）
　 所在地が23区内 所在地が多摩地区
薬局 各区の保健所等 多摩地区　各保健所
一般販売業 各区の保健所等 多摩地区　各保健所
卸売一般販売業 健康安全研究センター広域監視部
薬事監視指導課		 多摩地区　各保健所
薬種商販売業 各区の保健所等 多摩地区　各保健所
特例販売業 各区の保健所等 多摩地区　各保健所
配置販売業 〒163-8001　東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
健康安全室薬務課薬事免許係（東京都庁第一本庁舎21階北側）
電話０３−５３２０−４５０３
申請受付期間、時間 ・期間　月曜日から金曜日（祝日を除く）
・時間　午前９時から午後５時まで
添付書類

・ 許可証原本

・ 品目表（特例販売業及び配置販売業の場合のみ）

　　　　特例品目表品目表様式（特例）　　　配置品目表品目表様式（配置）
備考 ・提出部数　1部

・手数料　２，５００円（申請先が健康安全研究センター広域監視部薬事監視指導課、多摩地区保健所及び健康安全室薬務課薬事免許係の場合）
※23区内に薬局又は店舗がある場合は、各区保健所に御確認ください。

・郵送による申請
　　23区内に薬局又は店舗がある場合：各区保健所に御確認ください。

　　健康安全研究センター広域監視部
　　薬事監視指導課：受け付けておりません。

　　多摩地区保健所：受け付けておりません。

　　薬務課薬事免許係（配置販売業）：可能です。
　　（申請書に担当者名、連絡先電話番号を必ず明記願います。）
　　　また、許可証交付を郵送で御希望の場合は、申請書と一緒に、
　　返信用封筒（角型2号に返信先を明記のうえ、470円分の切手を貼ったもの）
　　を提出してください。

＊　申請先が特別区保健所の場合は、事前に必ず、各区保健所まで内容を確認してください。