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東京都福祉保健局


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子供家庭

申請書のダウンロード

東京都特定不妊治療費助成申請書

平成28年4月から助成上限回数等が変更になります。
詳しくは「東京都特定不妊治療費助成の概要」ページの<◎重要なお知らせ>をご覧ください。

概要説明書

申請をされる方への説明書です。申請前に必ずご覧ください。

申請に使用する様式です。ダウンロードしてお使いください。説明書も良くお読みください。
提出前に、「提出書類チェックシート」で内容を確認してください。

指定様式

送付先

申請書、受診等証明書、その他必要な書類を原則、郵送でお送りください。(八王子市にお住まいの方は八王子市へ申請してください。)

<送付先>
郵便番号163-8001
東京都新宿区西新宿二丁目8番1号
東京都福祉保健局少子社会対策部家庭支援課母子医療助成担当
(東京都庁第一本庁舎23階)

※郵送事故による申請書の不達について、当方では責任を負えませんので、予めご了承ください。
簡易書留や特定記録郵便などをおすすめします。

指定様式の配付場所

 説明書及び指定様式は、東京都指定医療機関のほか、一部の区市町村でも配布しています。
 事前に電話連絡により在庫確認をされてから取りに行かれるようお願いします。

区市町村別様式配付場所
自治体番号 自治体名 設置場所 電話番号
1 千代田区 こども・教育部こども支援課 03-5211-4230
2 中央区 中央区保健所 健康推進課 予防係 03-3541-5930
    日本橋保健センター 健康係 03-3661-3515
    月島保健センター 健康係 03-5560-0765
3 港区 みなと保健所健康推進課地域保健係 03-6400-0084
4 新宿区 健康部健康推進課 健康事業係 03-5273-3047
    牛込保健センター 03-3260-6231
    四谷保健センター 03-3351-5161
    東新宿保健センター 03-3200-1026
    落合保健センター 03-3952-7161
5 文京区 保健衛生部健康推進課 03-5803-1229
6 台東区 台東保健所保健サービス課母子成人保健担当 03-3847-9447
    浅草保健相談センター 03-3844-8171
7 墨田区 保健衛生担当 保健計画課 03-5608-8514
    向島保健センター 03-3611-6135
    本所保健センター 03-3622-9137
8 江東区 江東区保健所保健予防課 03-3647-5906
    城東保健相談所 03-3637-6521
    深川保健相談所 03-3641-1181
    深川南部保健相談所 03-5632-2291
    城東南部保健相談所 03-5606-5001
9 品川区 健康課 03-5742-6745
10 目黒区 目黒区保健所保健予防課保健サービス係 03-5722-9503
    碑文谷保健センター保健サービス係 03-3711-6446
11 大田区 保健政策部保健所健康づくり課 03-5744-1661
12 世田谷区 世田谷保健所健康推進課 03-5432-2446
    世田谷総合支所健康づくり課 03-5432-2893
    北沢総合支所健康づくり課 03-3323-1731
    玉川総合支所健康づくり課 03-3702-1948
    砧総合支所健康づくり課 03-3483-3161
    烏山総合支所健康づくり課 03-3308-8228
13 渋谷区 健康推進部地域保健課 母子保健・産前産後ケアセンター 03-3463-2409
14 中野区 区役所3階11番 子ども総合相談窓口 03-3228-5623
    中部すこやか福祉センター 03-3367-7788
    北部すこやか福祉センター 03-3388-0240
    南部すこやか福祉センター 03-3380-5551
    鷺宮すこやか福祉センター 03-3336-7111
15 杉並区 荻窪保健センター 03-3391-0015
    高井戸保健センター 03-3334-4304
    高円寺保健センター 03-3311-0116
    上井草保健センター 03-3394-1212
    和泉保健センター 03-3313-9331
16 豊島区 池袋保健所健康推進課健康係 03-3987-4173
    長崎健康相談所健康係 03-3957-1191
    池袋保健所出張窓口(豊島区役所4階) 池袋保健所対応
17 北区 健康いきがい課健康増進係 03-3908-9016
    健康いきがい課王子健康相談係 03-3908-9087
    健康いきがい課赤羽健康相談係 03-3903-6481
    健康いきがい課滝野川健康相談係 03-3919-2815
18 荒川区 荒川区保健所健康推進課(がん予防・健康づくりセンター) 03-3802-3111
19 板橋区 板橋健康福祉センター 03-3579-2333
    上板橋健康福祉センター 03-3937-1041
    赤塚健康福祉センター 03-3979-0511
    志村健康福祉センター 03-3969-3836
    高島平健康福祉センター 03-3938-8621
    女性健康支援センター 03-3579-2306
20 練馬区 健康推進課母子保健係 03-5984-4621
    豊玉保健相談所 03-3992-1188
    北保健所 03-3931-1347
    光が丘保健相談所 03-5997-7722
    石神井保健相談所 03-3996-0634
    大泉保健相談所 03-3921-0217
    関保健相談所 03-3929-5381
21 足立区 足立保健所保健予防課 03-3880-5892
    中央本町地域・保健総合支援課 03-3880-5351
    竹の塚保健総合センター 03-3855-5082
    江北保健総合センター 03-3896-4004
    千住保健総合センター 03-3888-4277
    東和保健総合センター 03-3606-4171
22 葛飾区 子ども総合センター 03-3602-1387
    金町保健センター 03-3607-4141
    新小岩保健センター 03-3696-3781
    水元保健センター 03-3627-1911
    堀切区民事務所 03-3693-4184
    高砂区民事務所 03-3659-3336
23 江戸川区 健康部健康サービス課 03-5661-2466
    小岩健康サポートセンター 03-3658-3171
    東部健康サポートセンター 03-3678-6441
    清新町健康サポートセンター 03-3878-1221
    葛西健康サポートセンター 03-3688-0154
    鹿骨健康サポートセンター 03-3678-8711
    小松川健康サポートセンター 03-3683-5531
    なぎさ健康サポートセンター 03-5675-2515
25 立川市 立川市役所 042-523-2111(代)
    立川市健康会館(健康推進課) 042-527-3272
26 武蔵野市 武蔵野市立保健センター 0422-51-0700
27 三鷹市 総合保健センター 0422-46-3254
28 青梅市 健康センター 0428-23-2191
29 府中市 保健センター分館(健康推進課母子保健係) 042-368-5333
30 昭島市 保健福祉センター 042-543-7303
31 調布市 福祉健康部健康推進課 042-441-6100
32 町田市 保健予防課母子保健係 042-725-5422
    健康福祉会館 042-725-5471
    町田市保健所中町庁舎 042-722-0622
33 小金井市 保健センター 042-321-1240
    広報秘書課広聴係 042-383-1111(内3001)
34 小平市 健康センター 042-346-9641
35 日野市 健康福祉部健康課(生活・保健センター内) 042-581-4111
36 東村山市 子育て支援課 042-393-5111(代)
37 国分寺市 福祉保健部 健康推進課  042-321-1801
    福祉保健部 健康推進課 窓口 042-325-0111(代)
38 国立市 保健センター 042-572-6111
39 福生市 福祉保健部健康課(福生市保健センター) 042-552-0061
    福生市子ども家庭部子ども育成課子育て支援係 042-551-1511
40 狛江市 あいとぴあセンター 03-3488-1181
41 東大和市 市立保健センター 042-565-5211
42 清瀬市 清瀬市健康センター(健康推進課保健サービス係) 042-497-2077
43 東久留米市 福祉保健部健康課保健サービス係 042-477-0022
44 武蔵村山市 市立保健相談センターお伊勢の森分室 042-564-5421
    市立保健相談センター 042-565-9315
45 多摩市 健康福祉部健康推進課(多摩市立健康センター) 042-376-9111
46 稲城市 保健センター 042-378-3421
47 羽村市 保健センター 042-555-1111(内線623)
48 あきる野市 健康福祉部健康課 042-558-5091
49 西東京市 西東京市保谷保健福祉総合センター 042-438-4037
50 瑞穂町 保健センター 042-557-5072
51 日の出町 保健センター 042-597-0511(内504)
52 檜原村 やすらぎの里(福祉けんこう課) 042-598-3121
53 奥多摩町 保健福祉センター 0428-83-2777
54 大島町 福祉けんこう課 04992-2-1471
55 利島村 住民課 04992-9-0011
56 新島村 さわやか健康センター 04992-5-1856
    新島村本村診療所 04992-5-0083
    新島村式根島診療所 04992-7-0019
57 神津島村 保健センター 04992-8-0010
58 三宅村 村民生活課保健福祉係 04994-5-0902
59 御蔵島村 御蔵島村役場 04994-8-2121
60 八丈町 八丈町役場福祉健康課 04996-2-5570
61 青ヶ島村 本庁舎 04996-9-0111
62 小笠原村 村民課福祉係 04998-2-3939

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お問い合わせ

このページの担当は 少子社会対策部 家庭支援課 です。

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以下 奥付けです。
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