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東京都福祉保健局


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障害者

育成医療・更生医療

育成・更生医療の指定申請書類や変更届等、各種様式を掲載しています。

★平成24年4月1日から、提出書類に「誓約書」と「役員等名簿」が追加されました。
詳しくは、「三.指定自立支援医療機関提出書類一覧」をご覧ください。

★八王子市に所在する医療機関の申請先が変わりました。
 平成27年4月1日より八王子市が中核市となったことにより、八王子市に所在する医療機関については、自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定及び変更に関する申請先が、東京都から八王子市に変更しました。
 詳しくは、担当までお問い合わせください。

★問い合わせ先が変更します。(平成28年4月1日から)
障害者施策推進部 施設サービス支援課 調整担当
電話 03-5320-4146

※精神通院医療に関しては以下の問い合わせ先になります。
障害者施策推進部 精神保健医療課 生活支援担当
電話 03-5320-4464

一.申請書類締切日日程表(医療機関別)

二.指定要領、療養担当規程

三.提出書類一覧(新規・変更・辞退・廃止)

四.各種申請様式

病院・診療所

病院・診療所用

病院・診療所用

病院・診療所用

病院・診療所用

病院・診療所用

病院・診療所用

病院・診療所(中枢神経・歯科矯正)用

病院・診療所(中枢神経・歯科矯正)用

病院・診療所(心臓移植術後の抗免疫療法)用

病院・診療所(心臓移植術後の抗免疫療法)用

病院・診療所(心臓移植術後の抗免疫療法)用

病院・診療所(心臓移植術後の抗免疫療法)用

病院・診療所(腎臓)用

病院・診療所(腎移植)用

病院・診療所(小腸)用

病院・診療所(小腸)用

病院・診療所(肝臓移植)用

病院・診療所(肝臓移植術後の抗免疫療法)用

病院・診療所(肝臓移植術後の抗免疫療法)用

病院・診療所(肝臓移植術後の抗免疫療法)用

病院・診療所(肝臓移植術後の抗免疫療法)用

病院・診療所(歯科矯正)用

【共通】

【共通】 ※個人開設の場合も必須

薬局

薬局用

薬局用

薬局用

薬局用

薬局用

【共通】

【共通】 ※個人開設の場合も必須

訪問看護事業所等

訪問看護事業者等用

【共通】

【共通】

五.変更申請書兼変更届出書(第22号様式)

各医療機関共通様式です。

六.休止・廃止・再開届(第24号様式)

各医療機関共通様式です。

七.辞退届(第25号様式)

各医療機関共通様式です。

八.指定更新

指定を受けてから6年ごとに更新手続きが必要です。
※対象の指定自立医療機関には、指定期限が到来する数ヶ月前までに更新申請のご案内をいたします。(以下は参考様式)

指定自立支援医療機関の情報提供(育成医療・更生医療)

自立支援医療機関指定一覧に指定有効期限が掲載してありますので、直近の情報が確認できます。

お問い合わせ

このページの担当は  障害者施策推進部 施設サービス支援課 調整担当 です。

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以下 奥付けです。
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