申請様式のダウンロード

不妊検査等助成事業に係る申請様式を掲載しています。
申請書の記入に当たっては、記入要領を参照してください。
また、「不妊検査等助成事業の概要」に掲載しているＱ＆Ａも御確認ください。

医療機関に作成を依頼してください。
印刷する際は設定を両面印刷にしてください。

　不妊検査等医療費助成申請書（第1号様式）、不妊検査等助成事業受診等証明書（第2号様式）、住民票の写し及び戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）等の必要書類を下記送付先にご提出ください。

※　電子申請を開始しました。電子申請をご希望の方は、こちら からお願いいたします。（電子申請の場合でも「不妊検査等助成事業受診等証明書」は郵送の必要があります。）

〒163－8001
東京都新宿区西新宿2-8-1　東京都庁第一本庁舎28階
東京都福祉局子供・子育て支援部家庭支援課　検査担当

※ 簡易書留や特定記録郵便など、差出・配達が証明される郵便をお勧めします。
※ 配達が証明される書類・追跡番号等は、東京都から送付する助成金の承認決定通知書（または不承認決定通知書）の受理まで保管しておくようにお願いします。
※ 配達が証明される書類（追跡番号等）を紛失した場合や、普通郵便による郵送の場合の不着事故については、責任を負いかねます。

事業の概要や申請書等一式をまとめた冊子「東京都不妊検査等助成事業の御案内」を医療機関（設置を希望した医療機関に限ります。）及び区市町村の窓口に設置しています。
区市町村における設置場所は、区市町村設置場所一覧に掲載しています。
※事前に電話連絡により在庫確認をされてから取りに行かれるようお願いします。