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柔道整復療養費にかかる医療助成費の受領委任に関する申し出(マル障/マル親乳子青)

1 柔道整復療養費の受領委任の申出(様式・送付先)

東京都に受領委任の申出を行い、東京都より承認書が届きましたら「支給申請書」を東京都又は区市町村に送付することができます。

(1)「マル障制度」及び「親・乳・子・青制度」の両方の受領委任の取扱いを申し出るときは、下表1と2の申出書の提出が必要です。申出書提出後、東京都で審査を行い、施術管理者へ承認書を発行します。

(2)マル親、マル乳、マル子及びマル青の医療費助成事業の実施主体は区市町村ですが、契約事務(承認)については、東京都が区市町村からの委任を受けているため、東京都に申出手続を行っていただきます。

(3)振込先金融機関として登録できるのは、全国銀行資金決済ネットワーク(全銀ネット)を利用している、全国の金融機関の本支店等の普通預金、当座預金又は貯蓄預金の口座です。全銀ネットを利用している金融機関については、以下のリンクをご参照ください。

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。全銀ネット 利用可能金融機関一覧

申出書・委任状
    提出書類 記入例
受領委任の取扱いを受けようとするとき(柔整) マル障(柔整) 1 マル障の受領委任の取扱いに係る申出書(Word:124KB) (PDF形式)(PDF:188KB) (記入例)
・登録記号番号は必ず記入してください(PDF:273KB)
親・乳・子・青
(柔整)
2 親乳子青の受領委任の取扱いに係る申出書(Word:173KB) (PDF形式)(PDF:240KB) (記入例)
・登録記号番号は必ず記入してください(PDF:216KB)
医療助成費の受領事務を代理人に委任するとき(柔整) マル障(柔整) 3 委任状(別記第4号様式)(Word:32KB) (PDF形式)(PDF:99KB) (記入例)(PDF:155KB)
親・乳・子・青
(柔整)
(なし)
変更届・廃止届
    提出書類 記入例
申出事項が変更になったとき(柔整) マル障
(柔整)
4 マル障の受領委任の取扱いに係る変更届(Word:52KB) (PDF形式)(PDF:197KB) (記入例)・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:258KB)
親・乳・子・青
(柔整)
5 親乳子青の受領委任の取扱いに係る変更届(Word:73KB) (PDF形式)(PDF:164KB) (記入例)・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:205KB)
受領委任の取扱いを廃止するとき(柔整) マル障
(柔整)
6 マル障の受領委任の取扱いに係る廃止届(Word:39KB) (PDF形式)(PDF:130KB) (記入例)・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:193KB)
親・乳・子・青
(柔整)
7 親乳子青受領委任の取扱いに係る廃止届(Word:83KB) (PDF形式)(PDF:161KB) (記入例)・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:232KB)

(注)施術所の移転等により登録記号番号が新しく付番されるときは、既存の申出の廃止と新登録記号番号による新規の申出が必要です。

申出書送付先

   〒163-8001 新宿区西新宿2-8-1
    東京都福祉局生活福祉部医療助成課
     助成担当(マル障) 電話:03-5320-4571
     医療助成担当(親乳子青) 電話:03-5320-4282

承認書の送付先の変更について

 承認書につきましては、原則として施術所所在地宛にお送りします。

 施術所所在地とは別の住所(施術者団体等)へ承認書の返送を希望する場合は、別紙「承認書送付先変更について」を申出書送付時に併せて御提出ください。

2 柔整の申出書提出時の注意点

(1) 都への受領委任の申出書には登録記号番号・登録年月日の記入が必要です。
 医療助成費の受領委任の申出書を提出する際には、関東信越厚生局に付番された『登録記号番号』・『登録年月日』を必ず記入してください。

(2) 都への申出日と受領委任の取扱開始日
・原則、関東信越厚生局の登録年月日を、都の取扱開始日とします。
・ただし、都への申し出が、登録年月日から起算して6か月を超えた場合は、当該申出日の属する月の初日(1日)が、都の取扱開始日となります。
・申出日は、都において申出書を収受した日(到着した日)となります。

関東信越厚生局の登録年月日と知事への受領委任取扱の申出・承認・取扱開始の流れ

3 支給申請書について

柔道整復療養費にかかる医療助成費の支給申請書の提出について(マル障/マル親乳子青)

都に受領委任の申出を行い、都の承認を得た(承認書が届いた)施術管理者は、「支給申請書」を提出することができます。
都又は区市町村に提出する「支給申請書」はこちらのリンクからダウンロードできます。

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お問い合わせ

このページの担当は 生活福祉部 医療助成課 助成担当(マル障 電話03-5320-4571)医療助成担当(親乳子青 電話03-5320-4282) です。

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